Ficha de inscrição

Minicamp

DADOS DO PARTICIPANTE:

* Nome do participante:
* Data de Nascimento:
* RG:


CONTATO DOS RESPONSÁVEIS

* Nome Contato:
* E-mail Contato:
* Telefone Contato:
Nome Contato 2:
E-mail Contato 2:
Telefone Contato 2:


CADASTRO INDIVIDUAL OU DUPLO?


FICHA DE SAÚDE:

* Altura:
* Peso:



Convulsões
Asma
Vacina Antitetânica
Hipertensão
Arritmia Cardíaca
Febre Reumática
Distúrbios do Sono
Epilepsia
Diabetes



Tem Doença Cardíaca?



Tem Alergias (alimentar ou a medicamentos)?



Tem doenças ou sintomas que ocorrem com freqüência?



Está tomando algum medicamento?



Está levando algum medicamento?



CONVÊNIO
Possui convênio médico / plano de saúde?




Médico

Médico para contato em caso de emergência:

Telefone:

Celular:



Apto para nadar?
Sim Sim, supervisionado Não


Está em programa?
Sim | Não


Primeira vez no Minicamp?
Sim | Não


TERMO DE AUTORIZAÇÃO DO USO DE IMAGEM

Autorizo o uso da imagem de meu(s) filho(s) ou do(s) menor(es) pelo(s) qual(is) sou responsável, em todo e qualquer material de divulgação do CISV – Convivência Internacional de Jovens, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade, bem como a cessão de direitos da veiculação das imagens, sem qualquer ônus, e concordo que nada tenho a reclamar com relação à autorização ora concedida, em Juízo ou fora dele.

CONFIRMO QUE ESTOU CIENTE DE QUE O PAGAMENTO DESTE EVENTO NÃO É REEMBOLSÁVEL
ACEITO OS TERMOS ACIMA:
Sim    Não