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Nome do participante *

Sobrenome do participante *

Data de Nascimento do participante *

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E-mail do participante

Termo de consentimento LGPD: Ao preencher o formulário você concorda com o tratamento dos seus dados pessoais e você aceita receber e-mails e comunicados apenas sobre o evento que se refere esse formulário. Seus dados não serão compartilhados com terceiros. *

Concordo

Autorização de imagem e voz: Autorizo o CISV - Children International Village Summer a captar, divulgar, utilizar e dispor da minha imagem, vídeo e áudio, bem como da imagem, vídeo e áudio das crianças sob minha guarda ou responsabilidade legal. Esta autorização é concedida para fins de divulgação exclusiva em contextos institucionais, educativos, informativos, técnicos e culturais, referente à nossa participação no evento Minicamp. Concordo que a utilização dessas imagens, vídeos e áudios não resultará em qualquer tipo de ônus para o CISV. *

Concordo

Nome do pai: *

Contato: *

Nome da mãe: *

Contato: *

Caso você tenha marcado que seu filho possui doença cardíaca, asma, epilepsia ou convulsões, favor ESPECIFICAR ABAIXO possíveis *

Caso você tenha marcado que seu filho possui ALERGIA (de qualquer espécie), FAVOR ESPECIFICAR ABAIXO *

Alimentação *

Vegetariano

Vegano

Restrição de glúten

Restrição lactose

Outros

Nenhuma

Tem sintomas ou doenças que ocorrem com frequência? Quais? *

Alguma restrição para a prática de esportes? Quais? *

Está tomando algum medicamento? Listar abaixo na seguinte sequência - Motivo / Remédio / Princípio Ativo / Dosagem / Intervalo *

Está levando algum medicamento? Qual(is)? *

Convênio Médico / Plano de Saúde? *

Médico para contato em caso de emergência? *

Contato: *

Contato para emergência? *

Contato: *

Existe alguma característica ou particularidade sobre o/a Participante que precisamos saber? (questões de saúde mental, restrições) *

Eu, .................................................................................................................................................., estou ciente das regras do CISV e de que eu não estarei portando drogas, álcool e quaisquer substâncias ilícitas e de que não as consumirei durante a atividade. Também estou ciente das penalidades decorrentes da violação dessas regras.

Salvador, _______ de maio de 2024

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Assinatura do Responsável

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Assinatura do Participante

Esta ficha deve ser preenchida com todos os dados solicitados e deverá ser impressa, datado, assinado. Entregue no dia do minicamp ao staff/ líder junto com as documentações solicitadas no infopack, de forma imprescindível.

Minicamp 2024.1 (16/17 anos)

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